Patient-centered care, or business? first English, then Hebrew

 עברית אחרי:

The nursing literature reflects the importance of patient centered care. You advocate for the patient.

 

Evidence-based practice means that nurses should cull evidence from their field of work to evaluate the policies and procedures, putting the patient as the center of what works for them. 

 

In Israel, a signature on a health form differs in its legal weight than a signature on say a mortgage agreement. If the person signing the mortgage agreement claims he did not know what he was signing, that carries no weight, but if a patient signs a medical consent form and then claims that he did not understand what he was signing, the patient can claim wrongful action on the part of the health-care worker.

 

Since about 2016, school nurses in Israel were told that the health declaration that parents sign, which contains a clause regarding vaccines, is sufficient permission to vaccinate the child.

Some critical thinking questions could be brought forth regarding the health declaration:

 

1 - after eight years of implementing the policy that a signature on this form is enough to allow vaccines, what have school nurses seen in the field? 

 

2 - do parents understand that this form is an agreement for vaccines?

 

3 - are nurses free to call the parents to asses their true desires regarding vaccine administration? That is, do they hide from their administration that they call the parents to ensure their wishes?

 

4 - are nurses comfortable vaccinating kids based only upon the health declaration?

 

5 - how have parents reacted when they discovered that their child received a vaccine that they did not intend, that is, did they think that the health declaration meant full consent?

 

6 - how do nurses feel about the angry reactions of the parents, and how does this affect nurses' morale? 

 

7 - regarding nurses who have announced this policy (that a signature on the health declaration means consent to vaccines) at parents' evenings, on emails, and what's apps - do they find that parents still do not comprehend this policy? 

 

8 - how many contradictions abound between the consent on the health declaration and, on or around vaccine day, parents contacting the nurse or teacher to refuse vaccine administration? It would take maybe a day of a few nurses scanning vaccine records and noting the contradictions - not a huge study.

 

9 - with all those potential contradictions, as noted above in number 8, shouldn't this policy be revised?

 

10 - how free do nurses feel to speak up about this?

 

11 - how does this policy conflict with the value of trust-building between health care professional and patient? Is trust-building an important value, held by both nurses and by management? 

 

These would be pro-active, preventative and evidence-based questions which would improve what is known in nursing as "best practice". 

 

In Israel, nurses do not need to take continuing education classes to maintain their license, as they do in the USA.

 

Israel tends to be a reactive and not proactive and preventive society. Hourly emergency-sounding calls to listen to news updates on the radio condition people to hear a constant state of emergency, grooming reactivity and not prevention.

 

The populace's energy is thus sapped and redirected, people are distracted from wondering, say what happened to school nurses in the last two decades. 

 

School nurses went from belonging to schools and being a trusted presence there, to being nurses-on-wheels, arriving at schools infrequently to perform vaccines and growth checks. Doctor's visits in the first and seventh grades were cancelled, growth checks dwindled from every two years to performed only in first and seventh grades, We went from being in charge of say two schools, to nine schools, to, at last count for me - one nurse per 16 schools, and I was sent to other schools to assist, thus, I worked at many more than 16 schools. 

 

There have been outbreaks  of measles, chickenpox and whooping cough in Israel at various times in recent years - none of them occurred in Imanuel, a largely haredi (ultra-orthodox) town in which I reside. 

 

During my time as school nurse and the time of the nurse before me, there were no outbreaks. 

 

The previous school nurse and myself would engage with our neighbors on a one to one and personal level, encouraging vaccine administration, reminding people say in the store or at a bar mitzva, "I am holding a vaccine day in a week, please bring your son". I was touched that the previous school RN did so to me after my Aliyah 25 years ago, I passed her in the street and she stopped me - "your daughter needs her second Hepatitis A vaccine" - she was on top of the population's needs and so was I. 

 

 I also confronted a local resident several times and said she really must take her daughter for an evaluation at an endocrinologist due to her height - the mother finally intervened and thanked me.

 

That may have something to do with having a known, respected, constant and dedicated presence in the community. 

 

Back to the tendency towards reactivity and not prevention in Israeli society: how reactivity, instead of prevention and evidence-based practice, affect society is another larger question.

We cannot simply put out fires, we cannot be a cog trying her best in a larger system that could use some improvement regarding patient advocacy. 

 

I realized something, a little too weakly and a little too late: if you are putting your finger in a crack in a wall to prevent a flood then you are depleting your personal resources and not fixing the problem at its root.

 

If your community or school nurse is listening to you, putting you first, she may be at odds with her management. 

 

If your health care professional has no managerial support as she advocates for you and spends time with you, she is getting drained slowly in many ways.

 

The stress of being at odds with management, with choosing your conscience over following rules that are man-made, economically motivated, and ignore patents wishes, takes a toll.

 

You are no hero for pushing back against a flood, you have to fix the problem at its root. 

 

I realized this a little too weakly and a little too late. 

One's idealism cannot push back against a machine.

 

ספרות הסיעוד משקפת את חשיבות הטיפול הממוקד במטופל. פרקטיקה מבוססת ראיות פירושה שאחיות צריכות לאסוף ראיות מתחום עבודתן כדי להעריך את המדיניות והנהלים, תוך הצבת המטופל במרכז המשוואה של מה שמתאים להן.

בישראל, חתימה על הצהרת בריאות שונה במשקלה המשפטי מחתימה על הסכם משכנתא, למשל. אם החותם על הסכם המשכנתא טוען שלא ידע על מה הוא חותם, אין לכך משקל, אך אם מטופל חותם על טופס הסכמה רפואית ולאחר מכן טוען שלא הבין על מה הוא חותם, המטופל יכול לטעון לפעולה פסולה מצד עובד הבריאות.

מאז שנת 2016 בערך, נאמר לאחיות בתי ספר בישראל כי הצהרת הבריאות שעליה חותמים ההורים, המכילה סעיף הנוגע לחיסונים, מהווה אישור מספיק לחסן את הילד.

ניתן להעלות כמה שאלות חשיבה ביקורתית בנוגע להצהרת הבריאות:

1 - לאחר שמונה שנים של יישום המדיניות לפיה חתימה על טופס זה מספיקה כדי לאפשר חיסונים, מה ראו אחיות בית הספר בשטח?

2 - האם ההורים מבינים שטופס זה הוא הסכם לחיסונים?

3 - האם אחיות רשאיות להתקשר להורים כדי להעריך את רצונותיהם האמיתיים בנוגע למתן חיסונים? כלומר, האם הן מסתירות מהאחיות שהן מתקשרות להורים כדי להבטיח את רצונם?

4 - האם אחיות מרגישות בנוח לחסן ילדים רק באמצעות הצהרת הבריאות?

5 - כיצד הגיבו הורים כשגילו שילדם קיבל חיסון שלא התכוונו אליו, כלומר, לא ציפו שהצהרת הבריאות משמעותה הסכמה מלאה?

6 - מה דעתן של האחיות על תגובת ההורים? כיצד מדיניות זו משתלבת עם ערך בניית האמון בין איש מקצוע בתחום הבריאות למטופל, ואכן, האם בניית אמון היא ערך חשוב, המוחזק על ידי האחיות וההנהלה?

7 - לגבי אחיות שהודיעו על כך (שחתימה על הצהרת הבריאות משמעה הסכמה) בערבי הורים, במיילים ובאפליקציות - האם הן מגלות שהורים עדיין לא מבינים את המדיניות הזו?

8 - כמה סתירות קיימות בין ההסכמה בהצהרת הבריאות לבין פנייה של הורים לאחות או למורה, ביום החיסון או בסביבתו, כדי לסרב למתן חיסון? ייקח אולי יום של כמה אחיות שסורקות את רישומי החיסונים ומציינות את הסתירות - לא מחקר ענק.

9 - עם כל הסתירות הפוטנציאליות הללו, כפי שצוין לעיל בסעיף 8, האם לא ראוי לשנות את המדיניות הזו?

10 - עד כמה הם מרגישים חופשיים לדבר על זה?

אלו יהיו שאלות פרואקטיביות, מונעות ומבוססות ראיות, אשר ישפרו את מה שמכונה בסיעוד "פרקטיקה מומלצת".

בישראל, אחיות אינן צריכות לקחת שיעורי המשך כדי לשמור על רישיון האחיות שלהן, כפי שהן צריכות בארה"ב.

ישראל נוטה להיות חברה תגובתית ולא פרואקטיבית ומונעת. קריאות חירום מדי שעה להאזנה לעדכוני חדשות ברדיו גורמים לאנשים לשמוע מצב חירום מתמיד, תגובתיות מטפחת ולא מניעה.

לפיכך, אנרגיית האוכלוסייה מתרוקנת ומופנית מחדש, אנשים מוסחים מתהיות, נניח מה קרה לאחיות בית הספר בשני העשורים האחרונים.

עברנו מלהיות שייכות לבתי ספר ולהיות נוכחות אמינה שם, לאחיות על גלגלים, שמגיעות לבית ספר כדי לבצע חיסונים ובדיקות גדילה. ביקורי רופא בכיתות א' ו-ז' בוטלו, בדיקות הגדילה הצטמצמו מכל שנתיים לביצוע רק בכיתות א' ו-ז'. עברנו מלהיות אחראיות על, נניח, שני בתי ספר, לתשעה בתי ספר, ולפי הספירה האחרונה שלי - אחות אחת לכל 16 בתי ספר.

 

היו " תחלואות" בישראל בזמנים שונים - אף אחת מהן לא התרחשה בעמנואל. בתקופתי כאחות בית הספר ובתקופת האחות שלפניי, לא היו התפרצויות. אחות בית הספר הקודמת ואני היינו מדברות עם השכנים שלנו באופן אישי, מעודדות מתן חיסונים, מזכירות לאנשים לומר בחנות או בבר מצווה, "אני מקיימת יום חיסונים בעוד שבוע, אנא הביאי את בנך". התרגשתי מכך שהאחות הקודמת מבית הספר עשתה לי כך אחרי עלייתי לפני 25 שנה, עברתי אותה ברחוב והיא עצרה אותי - "בתך צריכה את החיסון השני שלה נגד הפטיטיס A" - היא דאגה לצורכי האוכלוסייה וגם אני. גם התעמתתי עם תושבת מקומית מספר פעמים ואמרתי שהיא באמת חייבת לקחת את בתה להערכה אצל אנדוקרינולוג בגלל גובהה - האם לבסוף התערבה והודתה לי.

שוב, ב-30 השנים האחרונות, בעמנואל, מקום מגוריי, לא היו התפרצויות של מחלות זיהומיות המכוסות על ידי חיסונים (אני לא כולל קורונה ואני לא יודע את הסטטיסטיקה לכך).

 

ייתכן שזה קשור לנוכחות ידועה, מכובדת, קבועה ומסורה בקהילה.

 

בחזרה לנטייה לתגובתיות ולא למניעה בחברה הישראלית: כיצד תגובתיות, במקום מניעה ופרקטיקה מבוססת ראיות, משפיעה על החברה היא שאלה גדולה נוספת.

אנחנו לא יכולים פשוט לכבות שריפות, אנחנו לא יכולים להיות גלגל שיניים שעושה כמיטב יכולתו במערכת גדולה יותר, שיכולה להשתפר בכל הנוגע לתמיכה במטופלים.

 

הבנתי משהו, קצת חלש מדי וקצת מאוחר מדי: אם אתה מכניס את האצבע שלך לסדק בקיר כדי למנוע הצפה, אז אתה מרוקן את המשאבים האישיים שלך ולא מתקן את הבעיה מהשורש שלה.

 

אם אחות הקהילה או בית הספר שלך מקשיבה לך, שמה אותך במקום הראשון, ייתכן שהיא מסוכסכת עם ההנהלה שלה.

אם לאיש המקצוע בתחום הבריאות שלך אין תמיכה ניהולית כשהיא דוגלת בך ומבלה איתך זמן, היא מתרוקנת לאט לאט במובנים רבים.

 

הלחץ של להיות במחלוקת עם ההנהלה, של הבחירה במצפונך על פני ציות לכללים מעשה ידי אדם, בעלי מוטיבציה כלכלית, והתעלמות מרצונות פטנטים, גובה מחיר.

 

אתה לא גיבור אם אתה דוחה את עצמך נגד שיטפון, אתה חייב לתקן את הבעיה מהשורש שלה.

 

הבנתי את זה קצת חלש מדי וקצת מאוחר מדי.

אידיאליזם של אדם לא יכול להתנגד למכונה.